Kunnanhallitus
Pöytäkirja 21.09.2020/Pykälä 149

Khall 21.09.2020 § 149  

559/00.04.00/2020  

Valmistelija Hallintojohtaja Tommi Koskinen, p. 046 922 8207

Sosiaali- ja terveysministeriö, sisäministeriö ja valtiovarainministeriö pyytävät kunnilta lausuntoa sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevasta lainsäädännöstä. Lausuntoa pyydetään 25.9.2020 mennessä. Lausunnon voi antaa vastaamalla asiaa koskevaan sähköiseen kyselyyn tai vapaamuotoisesti. Pyhtään kunnan on tarkoituksenmukaista antaa asiassa vapaamuotoinen lausunto, joka keskittyy kunnan kannalta olennaisiin uudistuksessa ehdotettaviin kohtiin.

Lausuntopyynnön kohteena olevalla hallituksen esitysluonnoksella

ehdotettaisiin säädettäväksi uuden hallintotason perustamisen ja

toiminnan kannalta keskeiset lait, joita olisivat maakuntalaki, laki

sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, laki pelastustoimen järjestämisestä sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki, maakuntien

rahoituslaki sekä ehdotukset kuntien rahoitusta koskevan

lainsäädännön, verolainsäädännön, maakuntien ja kuntien henkilöstöä

koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien

muuttamiseksi. Perustettaville uusille maakunnille siirrettäisiin vastuu

sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä. Pyhtään kunnan lausunto koskee siis lähinnä maakuntien rahoituslakia sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevaa lainsäädäntöä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen:

Pyhtään kunta pitää sote-uudistusta yleisesti tarpeellisena ja lainsäädännössä esitettyjä tavoitteita pääpiirteittäin kannatettavina. Lakipakettiin sisältyy kuitenkin epäkohtia, joista kunta nostaa esille seuraavia näkökulmia.

Opiskelijahuolto:

Pyhtään kunta katsoo, että opiskelijahuollon kuraattori- ja psykologipalvelut tulee jatkossakin järjestää osana koulutuksen järjestäjän organisaatiota tai siten, että koulutuksen järjestäjä sopii ko. palvelujen tuottamisesta kuntien yhteistoimintana tai sote-maakunnan kanssa. Kuitenkin siis siten, että koulutuksen järjestäjä on järjestämisvelvollinen myös opiskelijahuollon palveluista. Koulutuksen järjestäjä tuntee parhaiten oppilaitosympäristön sekä opiskelijoiden tarpeet. Lisäksi moniammatillisen työyhteisön toiminta on yleensä helpommin järjestettävissä, kun työnantaja on sama.

Kunta ei näe, että opiskeluhuollon palvelujen siirtäminen osaksi isompaa kokonaisuutta parantaisi palvelujen järjestämiseen nykyään valtakunnallisesti liittyvää eriarvoisuutta. Resurssien ja päätöksenteon siirtyminen kauemmaksi asiakkaista saattaisi jossain tapauksissa jopa lisätä eriarvoisuutta palvelujen saatavuudessa ja laadussa.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen:

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisuus ja tehtävien jako maakunnan ja kunnan välillä on lakiesityksessä kuvattu selkeästi. Todellisuudessa kuntien vastuulle jäävän hyte-työn resursointi ja toteuttaminen jää nähtäväksi, jos ja kun maakuntien rahoitusmalli tulee leikkaamaan rahoitusta jo ennestään kriisiytyneeltä kuntataloudelta.

Kymenlaakson sote-maakunnan suhde Uudenmaan erillisratkaisuun ja sote-palvelujen turvaamiseen:

Lakia sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla tulisi soveltaa myös Kymenlaakson sote-maakuntaan, jonka seurauksena Kymenlaakson sote-maakunta olisi myös osa HUS-maakuntayhtymää. Tällä vaihtoehdolla turvattaisiin Kymenlaakson sote-maakunnan erikoissairaanhoidon palvelut.

Jos Kymenlaakson sote-maakuntaan ei voi soveltaa Uudenmaan erillisratkaisua niin Sote-maakuntalain 52§ edellytyksin yhteistyöalueelle voisi perustaa erikoissairaanhoidon sote-maakuntayhtymän. Tällä vaihtoehdolla turvattaisiin Kymenlaakson sote-maakunnan erikoissairaanhoidon palvelut.

Jos yhteistoiminta-alueella ei voi perustaa erikoissairaanhoidon palvelujen maakuntayhtymää niin siinä tapauksessa Kymenlaakso edellyttää Sote-maakuntalain 6§ muutosta. " Sote-maakunta voi alueellaan harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, joka tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Sote-maakunnan toiminnasta kilpailutilanteessa markkinoilla säädetään lain 15 luvussa." Uudenmaan erillisratkaisun myötä HUS -maakuntayhtymän tulee voida harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa Kymenlaakso sote-maakunnan alueella. Myös tällä vaihtoehdolla voitaiisiin turvata erikoissairaanhoidon palveluja alueella.

Palvelujen turvaamisella viitataan erityisesti talouteen, lääkäri-, hoitaja- ja hoivaresurssien saatavuuteen sekä asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseen. Lainsäädännöllisesti tulee varmistaa sote-maakuntien välinen yhteistyö ja estää sotemaakuntien välisen haitallisen kilpailun syntyminen. Laissa tulee erityisesti huomioida HUS sote-maakuntayhtymän rahoitus ja oikeus toimia tulevalla yhteistyöalueella. Laissa on oltava selkeä pykälä kuinka HUS -maakuntayhtymä toimii Uudenmaan neljän sote-maakunnan ja Helsingin kanssa sekä muiden yhteistyöalueiden (nykyinen HYKS erva) kanssa.

Maakuntien rahoitus:

3§ Valtion rahoitus sote-maakunnille. " Sote-maakunnille myönnetään valtion rahoitusta sote-maakunnan asukasmäärän, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijöiden, asukastiheyden, vieraskielisyyden, kaksikielisyyden, saaristoisuuden, saamenkielisyyden sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimien perusteella siten kuin jäljempänä tarkemmin säädetään. Näiden määräytymistekijöiden painot lain voimaantulovuotta edeltävänä vuotena ovat seuraavat:

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve 79,705

Asukasmäärä 13,112

Asukastiheys 1,465

Vieraskielisyys 1,954

Kaksikielisyys 0,342

Saamenkielisyys 0,013

Saaristoisuus 0,110

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen 0,977

Pelastustoimi 2,333

Asukasmäärä 1,510

Asukastiheys 0,116

Riskitekijät 0,697

Edellä 1 momentissa tarkoitetut määräytymistekijöiden painot muuttuvat vuosittain määräytymistekijöiden ja sote-maakuntien tehtävämuutosten perusteella kohdistuvan rahoituksen muutosten mukaisesti.  Kullekin sote-maakunnalle myönnetään valtion rahoituksena euromäärä, joka saadaan laskettaessa yhteen 13 §:ssä tarkoitetut sosiaali- ja terveydenhuollon laskennalliset kustannukset ja 21 §:ssä tarkoitetut pelastustoimen laskennalliset kustannukset.

Kunta toteaa edellä esitetystä seuraavat huomiot:

Laki sote-maakuntien rahoituksesta

-Tarvevakioidun rahoituksen tulee olla oikeudenmukainen ja huomioida alueiden erityispiirteet, jotka ovat syntyneet vuosien aikana

-Kymenlaakson sote-maakunnassa on kaksi suurta kaupunkikeskusta

-Kouvola on Suomen suurin kaupunki, jossa ei ole erikoissairaanhoidon keskussairaalaa

-Kymenlaakson alueella asukasperusteinen raha ja asukastiheys ei kuvaa oikein rahoituksen tarvetta sote-palvelujen tuottamiseksi

-Kriteerit eivät huomioi alueen erityispiirteitä

-Sairastavuus ja sosioekonomiset asiat eivät riitä Kymenlaakson sote-maakunnan tarvevakioinninlähtökohdaksi

-Tarvevakioidun rahoituksen tietopohjan perusta ei ole riittävä eikä kuvaa Kymenlaakson tilannetta. Rahoitustarpeen oikeudenmukainen arviointi ja kriteeristö pitää tehdä kattavamman sairausluokituksen kautta

-Kuolemaan johtavien elintapasairauksien painotus pitää olla vahvempi

-Alueen työttömyys ja sosioekonominen tilanne pitää huomioida paremmin

-Perusterveydenhuollon rahoitus on turvattava tarvevakioinnissa selkein perustein

-Lakiluonnoksen kustannusten kasvun 80% leikkuri on liikaa koko valtakunnan muuttotappioalueille ja erityisesti tulevan Kymenlaakson sote-maakunnan alueella

-Malli ei ota riittävästi huomioon köyhyyttä, köyhyysindeksi pitäisi olla mukana yhtenä kriteerinä

-Luotava rahoitusmalli ei saa ajaa Kymenlaakson sote-maakuntaa palkkakilpailuun

-Investointeja koskevaan osuuteen pitää saada riittävän pitkä siirtymäaika, nyt ei ole siirtymäaikoja

-Rahoituksen kautta tulee turvata riittävä määrä koulutuspaikkoja Kymenlaakson alueella

-Kymenlaakson alue edellyttää huomattavasti suurempaa rahoitusta hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen, joka huomioi myös kannusteet kun saadaan tuloksia aikaan

-Sosiaalipuolen tarvevakioinnin kriteerit tulee perustua koko maata koskeviin tilastoihin ja diagnooseihin

-Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon rooli pitää arvioida oikein

-Rahoituksen laskennan perusteena oleva aineisto perustuu 2015-2016 aineistoon. Tämä on hyvä pohja, mutta ei riittävä todellisten kriteerien ja rahoitustarpeen arviointiin. Kriteerit ja pohja-aineisto tulee olla kattavammat kuin nyt käytetyt.

Kuntien rahoitus:

Uudistuksen rahoitusratkaisu ja tätä koskevat valinnat johtavat tilanteeseen, jossa käytännössä kaikki uudistuksesta aiheutuvat talouden muutosvaikutukset kohdistuvat kuntiin ja kuntatalous yksin toimii näiden muutosvaikutusten tasaajana. Uudistus muuttaa kaikkien kuntien verotuloja ja valtionosuutta ja voi aiheuttaa suuria muutoksia kunnan verotulojen ja valtionosuuksien suhteeseen.

Vaikka uudistuksen lähtökohtana ja tavoitteena on, että kuntien talouteen kohdistuvat muutokset nykytilaan verrattuna ovat mahdollisimman pienet, on muutoksilla merkittäviä vaikutuksia kuntien talouden tasapainoon ja rahoitusasemaan. Tätä ei voida vallitsevassa kuntatalouden tilanteessa ja koronaepidemian vaikutukset huomioiden pitää hyväksyttävänä. Kunta katsoo, että uudistuksella ei saa olla vaikutusta kunnan talouden tasapainoon. Tämän varmistamiseksi enimmäismuutosten rajauksen tulisi olla +/- 0 € asukasta kohti tai ainakin merkittävästi vähemmän kuin  lakiluonnosten mukainen +/- 100 euroa asukasta kohti. On myös kohtuutonta, että uudistuksen suurimmat "häviäjät" ovat kuntia, joilla on lähtökohtaisesti alhaiset sote-kustannukset.

On myös huomioitava, että koronapandemia vaikuttaa kuntien talouteen vuosina 2020-2022 ja sen myötä myös lakiluonnosten mukaan pysyviin taloudellisiin siirto- ja tasausmekanismeihin. Arviointikautta tulisi muuttaa tai koronapandemian vaikutukset ottaa huomioon mekanismien laskennassa.

Uudistuksen toimeenpanosta aiheutuu myös merkittäviä muutoskustannuksia sote-maakunnille ja kunnille. Kunta katsoo, ettei muutoskustannuksista ole esitetty riittävän luotettavaa arviota, minkä vuoksi arvioita tulisi tarkentaa yhdessä kuntien kanssa. Tässä tulisi kiinnittää erityistä huomiota kunnille aiheutuviin suoriin ja välillisiin kustannuksiin ja varata niihin täysimääräinen valtion rahoitus.

Kiinteistöt:

Kuntien näkökulmasta keskeinen kysymys uudistuksen voimaantullessa on kuntien omistukseen jäävien toimitilojen käyttö siirtymäkauden vuokrajärjestelyn (3+1 vuotta) jälkeen ja vuokrataso siirtymäkaudella. Keskeinen ongelma kuntien näkökulmasta on se, että ne joutuvat olemaan pitkään epätietoisia siitä, tulevatko sote-maakunnat hyödyntämään tiloja siirtymäkauden jälkeen. Epätietoisuus kuntien omistamien toimitilojen tulevasta käytöstä uhkaa kuntien investointimahdollisuuksien yleisen heikkenemisen ohella estää toimitilojen ylläpidon kannalta välttämättömätkin investoinnit.

Esitystä tulisi muuttaa siten, että sote-maakunnan tulee viimeistään 12 kuukautta ennen vuokrasopimuksen päättymistä ilmoittaa kunnalle toimitiloista, joiden käytöstä maakunta haluaa käynnistää kunnan kanssa neuvottelut vuokrajärjestelyitä koskevan siirtymäkauden jälkeen. Sotemaakunnan laiminlyödessä tämän ilmoitusvelvollisuutensa kunnalla olisi oikeus pidentää vuokrasopimusta yhdellä vuodella. Lisäksi sote-maakuntien investointeja koskevaa rahoitus- ja ohjausjärjestelmää tulisi kehittää siten, että sote-maakunnille muodostuisi mahdollisuus hankkia kunnilta omistukseensa palvelutoiminnassa tarvittavia toimitiloja.

Yksityisten palveluntuottajien rooli palvelutuotannossa:

Kunta pitää tärkeänä, että yksityisten palveluntuottajien rooli pysyy myös uudistuksen jälkeen mahdollisimman keskeisenä. Lakiluonnosten ja niistä tehtyjen tulkintojen perusteella tätä on syytä epäillä. Tutkimus- sekä käytännössä koettu tieto osoittaa, että käytännössä ainoa tapa kehittää merkittävästi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannustehokkuutta ja saatavuutta on ollut yksityisen sektorin palveluntuottajien mukaan ottaminen palvelutuotantoon. Esimerkiksi Pyhtään kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisulkoistusta voidaan pitää onnistuneena. On valitettavaa, jos yksityisen sektorin tuoma tehostamispotentiaali jätetään uudistuksen yhteydessä käyttämättä. Kunta pitää lisäksi hankintasopimusten mitättömyyttä koskevaa lainsäädäntöä jokseenkin kohtuuttomana, vaikka mahdollisten osaoptimointien johdosta sitä voidaan pitää jossain määrin tarpeellisenakin.

Sote-uudistukseen liittyvä materiaali lausuntopyyntöineen on luettavissa osoitteesta: https://soteuudistus.fi/lakiluonnos-15.6.2020

Päätösehdotus Kunnanhallitus päättää antaa asiassa selostusosassa esitetyn lausunnon.

Päätös Hyväksyttiin.